原标题:隋龙教授专访:宫颈环形电刀(LEEP)的临床应用

【编者按】宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30~35岁,浸润癌为45~55岁,近年来其发病呈年轻化的趋势。宫颈环形电刀(LEEP)的应用,使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗,宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。2017年红房子论坛会议主题聚焦于“科技创新促进女性生殖健康”,中国妇产科在线在会议间隙采访到复旦大学附属妇产科医院隋龙教授,隋教授就宫颈环形电刀(LEEP)的临床应用、LEEP在隐匿性宫颈癌早诊断早治疗当中的临床价值、优缺点等相关问题做了详细的讲解。

【专家简介】

复旦大学附属妇产科医院,主任医师,博士生导师,宫颈疾病诊疗中心主任。

中国阴道镜宫颈病理学会(CSCCP)副主任委员、中华妇产科学会感染协会组委员

近年来,全国范围内开展阴道镜技术及宫颈病变规范化诊疗培训超过100场次;在HPV全球大会上、COGI及AOGIN等国际会议上介绍我国和红房子医院宫颈病变诊疗经验;自2011年以来,率领团队每年诊断并治疗下生殖道癌前病变患者超过5000例,其中微小浸润癌和隐匿性癌病例超过150例。在国内最早开展并推广高分辨率肛门镜检查(HRA)、阴道镜新术语的临床应用研究。

近年来专注于女性下生殖道感染性疾病诊疗,尤其在宫颈、阴道、外阴上皮内病变,以及肛门上皮内病变的诊疗方面积累了较为丰富的经验;同时制定了激光治疗女性下生殖道癌前病变(CIN、VaIN、VIN)的SOP。

目前是《ecologic Oncology 》、《Gynecology and Minimally Invasive Therapy 》、《International Journal of Gynecological Cancer 》及多本中文专业期刊审稿专家或编委。

近年来,承担国家自然科学基金等国家和上海市科研项目8项,在国内外权威和核心期刊发表论文60多篇。曾获得省部级科技进步奖和医疗成果奖2项。

1.中国妇产科在线:隋龙教授您好,非常感谢您能接受中国妇产科在线的采访。在本次红房子论坛中,共涵盖了12个分论坛,其中宫颈癌前病变论坛的主题词是“关注前沿、引领发展”。您作为本论坛的主持人和讲者,并讲解了“对发现隐匿性宫颈癌的价值——基于红房子医院6654例LEEP术的总结”讲题。能不能请您谈一谈宫颈环形电刀(LEEP)这项研究的具体结果,以及这种方式在隐匿性宫颈癌早诊断早治疗当中的临床价值?

隋龙教授:非常感谢中国妇产科在线积极参与红房子论坛,作为此次红房子论坛宫颈癌前病变分论坛的主持人和讲者,我与大家分享了如何及时发现隐匿性宫颈癌的问题。隐匿性宫颈癌是指临床上某些不能及时被发现或被漏诊,而术中或子宫切除后才发现的宫颈癌。近20年来我国阴道镜在宫颈癌筛查方面的推广发展迅速,对于微小、早期宫颈癌的临床诊断明显提高。通过筛查、诊疗关注、及时发现微小、早期宫颈癌,可使手术创伤减小、术后生存率高。

隐匿性宫颈癌包括,在临床常规诊疗中肉眼无法识别的微小浸润癌Ia1期、早期浸润癌Ia2期、超过显微镜上可以测量分寸的Ia1期范围——Ib期,并且术前未被识别,子宫切除后进行剖视或病理诊断才被发现的深部宫颈癌,其范围、临床期别较晚。这三类Ia-Ib1期临床上容易被漏诊、不易被早期诊断的宫颈癌,统称为隐匿性宫颈癌。

对于较大的医学中心来说,患者经过基层医院的筛检,存有可疑时,细胞学与HPV联合筛查,可最大限度的发现早期宫颈癌,而单独筛查则容易漏诊。我院细胞学诊断宫颈癌的诊出率约为88%左右,比国内外60%-70%的医院敏感度高。即使HPV较敏感,但仍存在10%±假阴性。从精准诊断角度讲,如条件许可,细胞学和HPV联合筛查最为可靠。

我院自2013.1-2015.1阴道镜活检诊断高级别鳞状上皮内病变、原位腺癌、持续两年以上的低级别鳞状上皮内病变的6654例实施LEEP宫颈锥切术的病例,是单中心临床研究中较大样本量的研究。根据以往的临床研究发现,阴道镜技术在宫颈癌的诊断中极其重要,但却存在着不足——敏感度不高。尽管阴道镜可放大病变、配合醋酸试验、精准引导下活检,但仍然无法达到满意效果。

2016年英国宫颈癌保健筛查计划,对阴道镜中心质控的标准为:对高级别以上病变阴道镜的诊出率≥65%。即使在发达国家,通过阴道镜发现宫颈高级别以上癌前病变的能力仍十分有限。每月我院阴道镜医生也会进行质控评价:将阴道镜诊断的宫颈癌,与组织学检测进行对照,作为评价达标的标准,其目地是提高质控。使阴道镜诊断高级别以上病变的能力达到65%以上。但需要强调的是,阴道镜下点活检尚存不足,对点活检细胞学HSLL者,在红房子医院的研究证实,有5%-7%将被发现患者隐匿性宫颈癌。这5%-7%的宫颈癌患者,如不通过宫颈锥切活检将不易被发现。

红房子医院研究发现,阴道镜活检诊断高级别病变,通过宫颈锥切与组织学分析,发现癌的几率可达到5%-7%。其中,近50%的患者为Ia1期——最早期宫颈癌、宫颈颈状癌。40%为Ib1期,位于较深部,不易被细胞学发现。其余为Ia2期。对于宫颈锥切诊断为高级别病变与隐匿性宫颈癌继而行子宫切除的患者,进行病理随访,分析发现未有更高级别的病变。我院一组数据中50例原位腺癌患者,通过前期细胞学检查,只有2例提示非典型腺上皮细胞,大部分细胞学检查提示并无异常。另一组数据6654例患者发现患有宫颈癌的只有408例,而408例中细胞学正常的为11.8%,20%为轻度细胞学异常。HPV检测,阴性也只有10例,这10例患者的细胞学结果均为异常。证明,联合筛查很重要。

2.中国妇产科在线:那么位置较深的宫颈癌是否有可能出现轻度细胞学改变?

隋龙教授:位置较深的宫颈癌有一定的可能会出现轻度细胞学改变。细胞学可诊断、分析宫颈、宫颈管、子宫腔及阴道脱落细胞。阴道镜活检是通过一、两个点活检来提供肿瘤组织学信息,细胞学诊断信息覆盖面较为广泛,可跟组织学互补。对于细胞学联合组织学检查后高度怀疑的位置较深的宫颈癌,可施行锥切。

3.中国妇产科在线:隋教授,你擅长女性下生殖道感染性疾病和癌前病变的诊疗。在宫颈癌前病变筛查方式的选择中,请您谈谈宫颈环形电刀(LEEP)的优缺点及适用人群?

隋龙教授:宫颈环形电刀(LEEP)的缺点包括,正常宫颈长为3cm,直径为2cm,用LEEP锥切可能将1/3或全部宫颈切除。宫颈是阴道与子宫的连接门户,与生殖相关的感染都被宫颈管所阻隔,宫颈作为重要的解剖部位,对产程的进展也起到较好的控制作用,如没有适应证的情况下冒然将宫颈切除,可能会导致感染、流产、早产、胎膜早破、低体重儿出生率等问题;部分患者可能会出现盆腔粘连、狭窄、子宫内膜异位症等问题。子宫内膜异位症多数发生在子宫或盆腔,宫颈上的内膜异位症较为罕见,但如若发生可能引起月经淋漓不尽、同房出血等问题。LEEP的临床应用应切记勿滥用,目前国内存在LEEP宫颈锥切指征把握不严,甚至滥用的状况,切勿滥用是我们反复在强调的事情。

宫颈环形电刀(LEEP)的优点在于,三阶梯是筛查宫颈癌的标准流程,阴道镜活检作为宫颈癌筛查三阶梯中的一步,起到桥梁了作用。阴道镜是在宫颈上选取两至四个点,进行组织学诊断,转化区是宫颈重要的解剖部位,一般位于宫颈管柱状上皮跟宫颈表面的鳞状上皮交接处,95%的宫颈癌前病变、宫颈癌是由此产生。而宫颈锥切是对细胞学、HPV及阴道镜检查高度提示存在高级别以上、早期宫颈癌的患者通过LEEP刀技术完整切除宫颈转化区病灶,进行全面组织学分析。此项分析比阴道镜下点活检的组织学分析更全面,诊断价值具有较高的准确性。

因此,宫颈环形电刀是一把双刃剑,可有效对宫颈癌前病变和微小宫颈癌诊断与治疗的同时,应用不当也会带来身体上的伤害。其主要适用人群包括阴道镜活检的高级别病变、原位腺癌、低级别病变持续时间2年以上的患者。LEEP的目的在于治疗与诊断,治疗与诊断有着不同的指征,治疗是切除现存病灶。诊断的意义是对于阴道镜不满意、细胞学高度提示高级别以上病变,但阴道镜提示为低级别病变时,可实施诊断性的锥切来明确诊断。如宫颈糜烂、宫颈炎进行的锥切都属于指征把握不严,存在滥用的情况。宫颈环形电刀用于治疗一定需具组织学证据,少数情况下组织学证据提示高级别以上病变或者低级别组织学病变,但阴道镜或细胞学提示高级别病变,可实施锥切,诊断、治疗一步完成。

4.中国妇产科在线:那么在对患者施行宫颈环形电刀(LEEP)时有哪些注意事项呢?

隋龙教授:关键在于指征的把握及规范的培训。近年来国内某些医院因宫颈LEEP锥切手术指征把握不严格,发生了很多严重的并发症,如迟发性结肠、直肠穿孔、大出血、休克、甚至子宫切除。宫颈环形电刀的使用除需规范适应征、指征外,临床操作的培训也至关重要。

5.中国妇产科在线:在总结了红房子医院6654例LEEP术后,您最大的收获是什么?

隋龙教授:一、对于存在高危因素的患者,早期宫颈癌、隐匿性宫颈癌细胞学、HPV联合筛查,比单项细胞学或单项HPV检查敏感度高。二、阴道镜阴道下点活检不足以排除隐匿性宫颈癌,在高度怀疑的情况下,阴道镜活检不可以作为最终诊断手段,以至于漏诊。早期宫颈癌点活检的漏诊概率高达5%-7%,尤其是原位腺癌。原位腺癌属于癌前病变,我们的病例中150例ASCUS,经锥切证实近30%的患者为宫颈腺癌。三、科学合理的应用宫颈环形电刀行宫颈锥切,可最大限度发现隐匿性宫颈癌,避免临床早期宫颈癌漏诊的发生。

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