原标题:肌张力障碍的诊治要点

肌张力障碍(dystonia)是一种由不自主、持续性肌肉收缩而引起的扭曲、重复运动或姿势异常的综合征,在运动障碍病中心或门诊常见,发病率仅次于帕金森病。原发性肌张力障碍没有神经退行性变的证据,通常其表型与起病年龄相关,在发病部位上呈现自下而上受累,即发病年龄越大,受累部位越高。成人发病的局灶型肌张力障碍发病率约为儿童发病的全身型肌张力障碍的10倍。患者多以异常的表情、姿势或不自主地变换动作(伴或不伴有震颤)而引人注目。

肌张力障碍所累及肌肉的部位、范围和异常收缩的强度变化很大,因而临床表现各异,某些特征性表现如异常肌肉收缩的高峰有短时间持续、存在主动肌与拮抗肌的共同收缩、模式化运动、感觉诡计现象、运动范围扩大(overflow)、镜像运动等有助于肌张力障碍与其他形式不自主运动的鉴别。肌张力障碍患者的预后也有极大差异,全身型肌张力障碍常可缓慢进展、严重致残,多巴反应性肌张力障碍、发作性肌张力障碍、成人局灶型肌张力障碍经适当治疗常可保持基本正常的功能状态。

肌张力障碍的概念或术语使用的异化或差异

肌张力障碍用于疾病诊断时特指一种具有特殊表现形式的运动障碍病,并非是中文字面上理解的广义的肌张力异常,有别于一般意义上的肌张力增高(如锥体束损害时出现的痉挛状态)或减低。一般文字的记录方法对肌张力障碍的描述过于简单概括,容易与其他不自主运动如痉挛状态、抽动症、震颤、舞蹈症、偏侧面肌痉挛、肌阵挛等混淆。临床工作中存在诊断观念陈旧、描述不清、诊断术语混淆等较多问题,误诊、漏诊时有发生。

临床实践中肌张力障碍的诊断难点

迄今为止,尽管DYT1 (经典的扭转痉挛)、 DYT5(多巴反应性肌张力障碍)、DYT6等可通过基因检测进行诊断,也有报道利用脑功能显像的方法识别肌张力障碍不同基因型的脑代谢异常模式,但实际上肌张力障碍的诊断仍主要依赖详细的病史询问和体格检查,尤其是患者充分暴露于各种加重诱因时的观察、记录。临床上应用最广泛、最具实用价值的仍是肌张力障碍的描述性分类。临床实践中肌张力障碍诊断、分类的难点在于以下各方面。

肌张力障碍的临床表现复杂多变

肌张力障碍性运动受累部位可波及全身肌肉,因受累肌肉的部位、范围和异常收缩的强弱变化不同,导致患者临床表现有极大差异,如眼睑痉挛、痉挛性斜颈、书写痉挛、痉挛性构音障碍、全身性扭转痉挛等。肌张力障碍的病程常为进展、波动性,同一例患者在病程的不同阶段可能有不同的临床表现,1d当中患者的状态亦可因睡眠好坏、紧张与否、姿势运动(感觉诡计)而不同,给医生及患者的认知、临床诊断造成一定的困难。

肌张力障碍的病因多样

肌张力障碍为一组异源性疾病,可以是独立疾病的突出或惟一症状,如原发性或特发性的痉挛性斜颈、眼睑痉挛、扭转痉挛等;也可以是多种其他神经疾病的伴随症状之一,如脑性瘫痪、脑外伤、遗传代谢病、药物或化学物质中毒所致疾病、神经变性病等,即症状性或继发性肌张力障碍;或为其他非神经组织、器官病变造成貌似肌张力障碍的异常动作或姿势,如斜视造成的头颈异常姿势,即假性肌张力障碍。精神心理源性的运动障碍病(或转换障碍)也常有肌张力障碍样表现,实际上神经与精神疾病的界定也渐趋模糊。有时临床上判断肌张力障碍的确切病因十分困难。

肌张力障碍的遗传基础、基因分型诊断的应用

近年来肌张力障碍遗传基础的研究进展甚为迅速,肌张力障碍潜在的遗传方式不断被揭示,这也开启了该领域中分子生物学的研究以及基于基因和蛋白质水平变异的更深入的病因学分型研究。迄今已报道20多种与肌张力障碍发病相关的基因异常(DYT1?21),还有许多以肌张力障碍及其他神经病学特征为表现但未命名为DYT的遗传病。随着这些致病或易患基因的位置确定及发病机制的逐步阐明,临床医生势必能够利用这些信息更好地发现每种遗传类型的临床特征,从而进行更有效的治疗。但基因检测过程繁复、费用昂贵、结果分析的多种可能等因素都制约了这些遗传学技术和方法在临床实践中的普遍应用。各种基因型的临床表现常有交叠,如何选择正确的检测方法或路径,既少走弯路又节省费用,也是临床医生时常面临的一种挑战。

对30岁以前发病且症状累及肢体的原发性肌张力障碍患者及其亲属推荐进行DYT1检测;对早发或有家族史的颅颈段肌张力障碍患者在除外DYT1之后推荐进行DYT6检测;对早发肌张力障碍伴有肌阵挛的患者应进行DYT11及DYT15检测;对左旋多巴或多巴胺受体激动剂治疗有效的肌张力障碍叠加综合征患者应进行DYT5及DYT14检测,并除外芳香族氨基酸脱羧酶缺陷(多巴激动剂反应性肌张力障碍)。

肌张力障碍的发病机制不明

肌张力障碍是一种病理生理复杂、机制未明的运动障碍病,主要与基底节功能紊乱相关,这是传统上广为接受的概念。目前认为皮质-纹状体-苍白球-皮质运动环路的功能失调可能在原发性肌张力障碍的病理生理过程中起主要作用,许多问题存在争议,如周围神经损伤是否可导致肌张力障碍?强调肌张力障碍病的遗传基础,如何解释高度习得性技能训练如弹琴、打高尔夫等活动对肢体痉挛产生的影响?环境因素如何影响肌张力障碍的发生、发展?

有许多间接佐证提示原发性肌张力障碍与感觉整合或调制功能异常有关,感觉诡计现象则支持这种推测。有学者认为运动障碍病可称为中枢介质病,因为有关神经生化的研究揭示,原发性肌张力障碍患者在基底节存在多种神经递质如去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺及氨基丁酸的异常。DYT1突变的扭转蛋白A可能诱发蛋白质错误折叠的某些细胞控制过程,因此,肌张力障碍可能是神经元对某些负荷诱发的蛋白结构变化不能适时反应的结果。肌张力障碍发病机制不明也造成了对一些临床现象的理解困难。

临床实践中肌张力障碍的治疗难点

肌张力障碍的治疗一直是临床实践中神经科医生感到棘手的难题。患者主要表现为不自主运动及不同程度的随意运动障碍,虽不直接危及患者生命,但异常的姿势和表情常置患者于尴尬无助的境地,严重时丧失正常工作和生活自理的能力,患者求治愿望迫切。临床实践中肌张力障碍的治疗难点在于以下各方面。

总体治疗策略的把握

肌张力障碍常为慢性或终生性病程,何时介入何种治疗对患者的生活质量影响显著。目前对肌张力障碍的治疗决策及方法与其诊断分类密切相关,主要包括一般治疗、病因治疗、对症治疗和外科治疗。一般治疗包括心理治疗、功能锻炼及中医按摩理疗等,适用于所有肌张力障碍患者,是临床治疗的基本内容。病因治疗主要是针对继发性肌张力障碍的特定病因。对症治疗仍是目前肌张力障碍治疗的重点内容。

传统口服药物的选择

一般而言,探索性的口服药物对肌张力障碍的疗效因人而异,常无确切、持久疗效。常用药物包括苯二氮卓类、苯海索、巴氯芬、卡马西平和丁苯奎嗪等。多数药物作用轻微或短暂,加大剂量时运动症状可能改善,但可能会出现患者不能耐受的全身毒副作用,如嗜睡、反应迟钝、口干、胃肠道不适、情绪异常等。对口服药物的种类、剂量、疗程的选择很大程度上取决于医生的相关经验和认知,通常十分多变、繁杂。

局部注射肉毒毒素的应用

局部注射肉毒毒素治疗局灶型肌张力障碍,因其效力强大,严重毒副作用少,操作简便易行等特点成为治疗的首选。通过选择性的化学性失神经作用使靶肌肉松弛,重建主动肌与拮抗肌之间的力量平衡,达到减轻症状、矫正姿势、提高和改善运动能力的目的。对节段或全身型肌张力障碍,局部注射肉毒毒素能有效控制最突出的症状,可作为其他治疗的补充。但在具体实施过程中,有关适应证掌握、注射剂量选择、靶肌肉定位、并发症预防等治疗技能方面对操作者有较高要求,并且需要重复注射以维持疗效,频繁追加注射又可能导致抗体产生,临床所用剂量因安全性而受限,若受累肌肉广泛则并不可行,对一些复杂的运动功能障碍也很难恢复完全正常。

手术治疗的选择

对特别严重或保守治疗无效的肌张力障碍患者可考虑适合的手术治疗。传统外周方式的手术治疗多有一定疗效,但创伤明显,也有相当数量的病例复发。脑深部电刺激(deep brain stimulation,DBS)已应用于各种肌张力障碍的治疗,据报道原发性肌张力障碍在DBS植入术后症状可改善40%~90%,继发性肌张力障碍的症状改善则不如原发性。DBS治疗肌张力障碍的理想靶位尚不确定,多数学者报道选择苍白球内侧部或丘脑底核。相对帕金森病症状而言,肌张力障碍性运动对持续DBS的治疗反应可能延迟。固定的肌张力障碍性姿势在手术治疗后可能要经过长达1年或更多时间逐步好转。尽管DBS比立体定向毁损术的破坏性小,但仍可发生某些并发症和副作用。这些问题可能因手术本身的过程(血肿)、部件(移位、折损、感染),或靶点相关的副作用(各种神经、精神病性的症状和体征)而引起。

临床疗效的评价

肌张力障碍是一组不同病因、表现多样的综合征,患者功能障碍的程度难以定量,必须考虑多种因素对症状的影响。理想地说,应该釆用客观测量,但运动功能如此复杂,没有一种机械辅助工具能完全代替准确、全面的临床评价。相对而言,在普通门诊肌张力障碍患病率较低,一般临床研究的样本量小,随机、双盲或安慰剂对照的研究甚少,多数治疗经验是在较大的运动障碍病研究中心进行开放性试验的基础上获得的,加之部分病例可以自行缓解,故而总的疗效比较、评价较为困难。

总之,新近应用人类基因、神经电生理、神经生化和脑功能显像技术的研究已更深入、多面地揭示了肌张力障碍的病理生理机制,极大地拓展了原发性肌张力障碍系局限于纹状体异常的传统观念。这些发现将有助于阐明肌张力障碍神经功能紊乱的病因机制,由此开创肌张力障碍新治疗的基础。临床医师应深入了解肌张力障碍不同病因的诊断、治疗全貌,了解各种缓解和加重临床表现的诱因,在治疗过程中遵循个体化原则,在疾病不同阶段注意应用口服药物、肉毒毒素注射、外科手术等综合手段以谋求最佳疗效,最大限度地提高患者的生活质量。

责任编辑: