原标题:武海英主任医师:凶险性前置胎盘保留子宫手术技巧

【编者按】凶险性前置胎盘是产科的危急重症,而凶险性前置胎盘伴胎盘植入是有前次剖宫产史的患者妊娠晚期最严重的并发症之一。近年来随着剖宫产率的上升,凶险性前置胎盘合并胎盘植入的发生率也相应上升。它可引起剖宫产术中及术后难以控制的大出血,常导致围产期子宫切除,严重影响孕产妇的生殖健康,甚至危及产妇生命。

【专家简介】武海英,医学博士,硕士生导师。现任河南省人民医院产科副主任。任中华医学会河南妇产科分会委员、中华围产医学会河南分会副主任委员、中国促进自然分娩委员会委员,河南省妇幼保健协会高危妊娠副主任委员,河南省医疗事故鉴定委员会成员,获欧洲及国家级盆底疾病诊治资格证书。擅长妊娠合并症的诊治(如前置胎盘、胎盘植入、瘢痕妊娠、妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病、妊娠合并肝炎等)、产科重症孕产妇救治。发表国家级核心期刊论文20余篇,省厅级科研项目6项。从事妇产科临床一线工作多年,对剖宫产瘢痕憩室、腹壁(会阴)子宫内膜异位症、不孕症、子宫良恶性肿瘤,生殖系统感染(阴道炎、盆腔炎)、月经失调等多种疑难杂症有独到的诊疗经验。

1、中国妇产科在线:武老师,您好,感谢您接受中国妇产科在线记者的采访!您为本次第六届河南省产科急危重症诊治新进展大会的成功举办做了大量工作,又为妇产科医生带来了一场学术盛宴!在本次会议中,您将讲解“凶险性前置胎盘保留子宫的手术技巧”,我们想请您谈谈有关这个讲题的相关内容。

武教授:凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史,前置胎盘出现在本次妊娠中,且胎盘位置位于子宫瘢痕处,常伴胎盘植入。关于凶险性前置胎盘伴植入,是否保留子宫的问题一直存在争议。因育龄期妇女整体偏年轻,无论是否考虑以后的生育功能,保留子宫对患者生理和心理都具有重要意义。而一名优秀的产科医生,不在于如何清除病灶,切除器官,而在于能够尽可能的保留有功能的脏器,所以我认为这是凶险性前置胎盘伴植入保留子宫的治疗初衷。

2.中国妇产科在线:凶险性前置胎盘是既往有剖宫产史,再次妊娠为前置胎盘,胎盘附着于子宫瘢痕部位,常伴有胎盘植入, 易导致难以控制的大出血, 病死率高达10%。那么凶险性前置胎盘的临床特点有哪些?

武教授:凶险性前置胎盘尤其是伴植入的产前诊断,对于评估病情、制定诊疗方案,具有重要的指导意义。但是其诊断金标准主要是通过术中和病理的诊断。所以凶险性前置胎盘的临床特点主要是:一、术前难以做到精准的诊断,目前没有统一的标准来确诊是否伴植入;二、病变多样化,就像妇科中的深部浸润型子宫内膜异位症(DIE),没有完全统一的诊断和治疗模式,也不能用一种手术方法去处理;三、是一种最凶险的产后出血,凶险性前置胎盘引起的产后出血可危及患者生命,是产科医生面临的巨大挑战,其处理方面难度较大的有胎盘植入面积广、子宫下段菲薄、中央型前置胎盘伴植入、宫颈周围胎盘附着处广泛渗血、胎盘植入侵犯膀胱等。综上所述,其主要特点是:术前难以做到精准的诊断,病变多样化,难度多样性,是最凶险的产后出血。

3.中国妇产科在线:在临床中,通过哪种检查方式来确诊“凶险性前置胎盘”,一旦确诊,需要对患者进行什么样的临床治疗?

武教授:目前凶险性前置胎盘的诊断主要是通过超声和MIR,对大部分凶险性前置胎盘伴植入能做出初步的诊断。研究表明高龄初产、多次流产、引产、剖宫产史均为前置胎盘的独立危险因素。子宫手术史特别是剖宫产史是导致凶险性前置胎盘发生的重要危险因素。 通过对危险因素的判断可系统的进行高危评分,充分估计植入的严重程度。一旦确诊,凶险性前置胎盘终止妊娠的方式是剖宫产手术,终止妊娠的时机需要遵循个体化的原则。 研究表明34 ~ 36周是凶险性前置胎盘伴植入患者接受计划性剖宫产的最佳时机,而无症状的前置胎盘伴植入患者,择期剖宫产手术可以在妊娠满36周后进行。对于凶险性前置胎盘患者,要有周密详尽的手术计划,终止妊娠时需做到充分的术前评估,术中准备,多学科团队的合作及输血准备等。

4.中国妇产科在线:凶险性前置胎盘保留子宫有哪几种手术方式?针对不同研究程度的凶险性前置胎盘有效。

武教授:凶险性前置胎盘,尤其是伴植入的患者,手术治疗的策略与术式目前尚无明确标准,应遵循个体化的原则,结合胎盘植入的部位及程度、患者一般情况、生育要求、医疗机构的救治能力、手术医生的技巧等,综合分析做出正确判断。 常用的手术方式有双侧子宫动脉上行支结扎,这种术式对广泛宫体部的植入、凶险性前置胎盘伴继发性宫缩乏力的患者,能够减少宫体部位的出血。其次是宫颈提拉式缝合,对中央型前置胎盘伴植入及宫颈周围广泛渗血的患者起到有效的止血作用。对于双切口的缝合,主要是针对一些子宫下段的血供丰富、血管怒张、膀胱植入、剖宫产子宫下段切口偏上的、很难达到严密止血者,可在宫颈内口上方两到三公分处另外做一横切口,做宫颈提拉式缝合,处理宫颈周围的出血,最后逐层缝合这两个切口,对于下段非常菲薄的或膀胱血管怒张,有部分植入的患者,我们尽可能在结扎子宫血管后下推膀胱,把子宫下段部分切除,将残留的子宫下段与子宫前壁做吻合。通过这几种手术方式,各种类型的凶险性前置胎盘基本可以达到保留子宫的目的。

5.中国妇产科在线:凶险型前置胎盘是妊娠期严重的并发症,威胁孕产妇的生命安全,应高度重视,做好产前宣教。在产前宣教这方面,您有什么建议?

武教授:妇产科医生应该做到以下几点:一、降低凶险性前置胎盘发生的危险因素,如剖宫产史、反复流产史、多次宫腔操作史等。二、进行剖宫产手术时,尽量双层缝合,避免瘢痕憩室形成,一旦确诊早孕,首先要排除瘢痕妊娠,因为凶险性前置胎盘部分是由早期瘢痕妊娠引起的,所以在早期发现瘢痕妊娠时需及早的终止。三、一旦被确定凶险性前置胎盘,为了降低死亡率,减少大出血,要及时转诊到有救治条件的医院。

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