原标题:倪观太教授谈:子宫颈腺癌的诊断误区与对策

【编者按】近年来,子宫颈腺癌的发病率明显上升,发病年龄也趋于年轻化,这类患者的临床表现常常同常规宫颈癌不同,如果按照常规处理会存在一些误区,容易发生漏诊。皖南医学院第一附属医院弋矶山医院倪观太教授为大家讲解了《子宫颈腺癌的诊断误区与对策》,倪教授讲到:宫颈腺癌的流行病学调查显示,发病率迅速上升。宫颈腺癌及癌前病变中细胞学异常比率仅30%,发现不典型腺细胞(AGC)要转诊阴道镜宫颈管取材,必要时子宫内膜活检。阴道镜检查不作为宫颈腺癌的初筛方法,只是初筛异常的进一步检查手段,明确腺上皮异常来源于子宫内膜先排除子宫内膜病变,其他均转诊阴道镜。宫颈腺癌的假阴性率可以达到6.9%,出现假阴性的判断与病理科医生的读片水平、职业类型以及制片技术有一定的关系。微偏腺癌是腺癌的一种,发病率较低,容易发生误诊。具体内容整理如下。

【专家简介】倪观太:安徽省第一、第二届“江淮名医”,皖南医学院弋矶山医院妇产科主任,主任医师,硕士研究生导师。中国老年医学会妇科分会常委、中华预防医学会生殖健康分会委员、中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会委员、中国超声医学工程学会生物学效应专业委员会委员、中国医师协会微无创医学专业委员会委员、中国医师协会妇产科医师分会专家委员会成员、中华医学会华东地区妇科内镜协作组委员、华东地区妇产科协会委员、安徽省省委保健委员会第二届保健会诊专家、安徽省医学会妇产科分会副主任委员、安徽省医学会妇科肿瘤分会副主任委员、安徽省微创学会妇科微创分会副主任委员、《皖南医学院学报》编委。

分享病例:41岁女性,“因白带增多8+月”于2017年2月入院。2016年6月开始出现白带增多,黏液样,无异味,不痒,偶有同房出血,月经正常。孕产史:2-0-2-2,2001、2009年先后2次剖宫产史。妇检:宫颈呈桶装增粗,前壁明显,颈管口开向后穹窿,表面中度糜烂,触血+,宫体常大,三合诊双侧骶韧带弹性好。B超(2017年1月):宫颈管内63×28mm团块状强回声,宫腔少许积液,宫颈实质性占位(肌瘤可能)。患者2016年11月15日因接触性出血于门诊诊治,常规处理TCT及HPV检测,结果均为阴性,B超提示宫颈管88×33×40mm占位,提示肌瘤,欲行手术治疗收入我科。患者较年轻,手术要求保留子宫。大家知道,良性肿瘤多呈膨胀性生长,一般呈球形,较规则,如形状不规则,呈长方形,可能就存在某些问题。因此,入院后行肿瘤标记物检查,CA199 377.64 U/ml,非常高。进一步行盆腔核磁共振检查,考虑:宫颈病变,伴有淋巴结肿大。第一次阴道镜下宫颈及宫颈管活检,病理结果为:慢性宫颈炎。但结合CA199增高及核磁共振的结果,考虑为“宫颈癌”,因此,第二次在阴道镜下行LEEP锥切,病理结果回报:宫颈腺癌,免疫组化也是腺癌的表现。诊断:宫颈腺癌IB期,2017-2-18行广泛性全子宫双附件切除+盆腔淋巴结清扫术。术后病理诊断:宫颈腺癌,淋巴结(+)。这位患者病史同常规宫颈癌的病史不同,因此,对于这类病人如果按照常规处理会存在一些误区:

误区一、宫颈腺癌的流行病学。宫颈腺癌的流行病学调查显示,发病率迅速上升。既往,宫颈鳞癌的发病率占95%,腺癌占5%;现在,宫颈鳞癌占75-85%,腺癌占15-25%。宫颈腺癌发病率上升了5倍,宫颈鳞癌的发病率为下降趋势,同样有资料表明宫颈腺癌在欧美、大洋洲、亚洲、非洲等国家发病率上升都很明显。94%的宫颈腺癌与hr-HPV感染有关,主要为HPV16/18和45型,HPV18最多。发病率上升的原因主要为(1)筛查的漏诊,漏诊原因为:不易获取材料;诊断标准不明;HPV DNA拷贝数低;(2)性生活方式的转变,HPV感染率整体增高;(3)口服避孕药、促生殖药物、无孕激素拮抗的雌激素等使用。

误区二、宫颈腺癌的筛查——(1)细胞学检查:细胞学检查是宫颈癌筛查的首要手段,目标筛查人群为35-64岁女性,3年1次单独细胞学筛查,5年1次结合HPV的联合筛查。但宫颈腺癌及癌前病变中细胞学异常比率仅30%。(2)HPV检查:宫颈腺癌中HPV18阳性达50%,HPV16阳性占30%,因此,HPV16/18阳性直接转诊阴道镜。其他hr-HPV阳性进行细胞学检查,转诊阴道镜或1年后复查(2015年美国ASC-CP美国妇科肿瘤协会宫颈癌筛查过渡期指南)。HPV阴性预测值的价值高于细胞学阴性预测值。

误区三、宫颈原位腺癌。(1)发病率逐渐增高,美国白人1970-1990发病率增长6倍,(2)发病年龄轻,峰龄为35-39岁;(3)危险性大,超过50%的患者同时伴有HISL或浸润癌;(4)检出率低,大多无症状,偶有不正常阴道出血,筛检率仅1/10。

误区四、宫颈腺癌的诊断。阴道镜检查不作为宫颈腺癌的初筛方法,只是初筛异常的进一步检查手段,明确腺上皮异常来源于子宫内膜先排除子宫内膜病变。阴道镜检查对腺上皮异常病灶诊断敏感度差,点活检帮助较小。宫颈管骚刮对腺上皮异常的检出率的贡献有争议:ASCCP认为,可提高检出率,对40岁以上的女性更有价值;BSCCP认为,盲目骚刮对诊断帮助有限;国内多家中心认为,对于ASC-H、HSIL、AGC和AIS的处理流程来说,宫颈管骚刮是必须的。宫颈锥切术: 早期宫颈腺癌及癌前病变缺乏特异性临床表现,病灶小且隐匿于颈管,如初始处理即阴道镜活检及颈管搔刮未发现浸润癌证据的AGC-N及AIS者,推荐锥切。若反复细胞学检查腺细胞异常或HSIL,以及有明显阴道排液、桶装宫颈,如阴道镜活检及颈管搔刮未发现浸润癌证据,诊断性锥切不失为一个补充 。

误区五、病理。美国赵澄泉教授领导CAP细胞病理委员会的一个14人研究小组,对2011年至2015年间CAP宫颈细胞学教育项目(PAP-Edu)中11337例最终为AIS的宫颈细胞学结果进行了回顾,分析AIS的假阴性判读结果及相关因素,研究显示,宫颈腺癌的假阴性率可以达到6.9%,出现假阴性的判断与病理科医生的读片水平、职业类型以及制片技术有一定的关系。病理科医生与细胞技术人员相比,假阴性率高,细胞技术人员与实验室人员相比,假阴性率高。既往曾出现过一张切片,三个病理结果的现象。

误区六、微偏腺癌的陷阱。微偏腺癌是腺癌的一种,发病率较低,容易发生误诊。有一例患者2012-3-26因为阴道排液就诊,TCT示炎症;2012-10-11,宫颈活检:残端慢性炎;2012-12-26 TCT示大量炎性细胞;2012-12-31宫颈活检慢性宫颈炎、慢性平滑肌炎;但患者2015-3-20死亡。后来病理切片专家会诊,考虑宫颈微偏腺癌。因此,微偏腺癌对病理医生诊断水平要求高。另一病例:2017-5-12患者白带增多5-6年,加重1年就诊,内诊可见大量水样白带,行相关检查,HPV阴性,TCT未见异常,阴道镜为炎症表现,盆腔MRI检查,宫颈部位呈蜂窝状改变,行阴道镜下宫颈锥切术,切除锥高1/2宫颈,病理科医生诊断:慢性宫颈炎,CINI,发现异常细胞在血管周围比较丰富,因病理结果与临床表现不符,请病理专家会诊诊断:宫颈微偏腺癌。术后大病理回报,宫颈微偏腺癌,淋巴结阴性。

另外,宫颈腺癌的病理类型与卵巢癌一样繁多,2014年WHO根据宫颈腺癌是否与HPV感染相关,将浸润性宫颈腺癌分为:1、hr-HPV相关:宫颈内膜腺癌,普通型;粘液腺癌,非特指型;粘液腺癌,肠型;绒毛状管状癌;腺和神经内分泌混合型癌。2、部分hr-HPV相关:子宫内膜样癌;透明细胞癌;浆液性癌。3、非hr-HPV相关:粘液腺癌胃型(微腺癌);中肾管癌。其中普通型宫颈内膜腺癌占90%。

可见宫颈腺癌的分类繁多,预后较差,临床表现、病理特征不典型,易漏诊,因此,建议临床医生要恪守阴道镜检查指证,提高对本病的认识。

1.阴道镜检查指征:细胞学检查HSIL、ASC-H、AGC;细胞学ASCUS/LSIL伴HPV(+);持续HPV阳性1年;HPV16/18(+);治疗后细胞学异常/HPV(+);病史或临床体征可疑。

2.提高临床医生对疾病的认识:(1)病史有阴道排液者,体检注意宫颈形态及转化区。(2)临床医师要注意TCT取材情况,准确判读TCT结果。TCT检查标本细胞数要大于5000,宫颈管细胞一定要大于40%标本细胞,TCT结果准确率才会较高,对于取材不合格的报告不认可。(3)临床医生还要注意临床症状与病理结果不相符时,一定要同病理科医生沟通,或请病理会诊,再次病理取材,活检、宫颈管骚刮、LEEP环切、诊断性锥切等,不相符的,排除宫颈以上生殖器官病变,抗感染治疗、门诊密切随访,如体征不变,症状无缓解,3-6个月后重复上述诊疗过程。

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